Panduan pencatatan rekam medis elektronik menggunakan format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan), koding diagnosis ICD-10, prosedur ICD-9-CM, dan tanda tangan digital.
SOAP adalah standar pencatatan rekam medis yang terstruktur dan diakui secara internasional.
| Komponen | Singkatan | Keterangan | Contoh |
|---|---|---|---|
| Subjective | S | Keluhan utama dan riwayat penyakit yang disampaikan pasien | Nyeri dada kiri sejak 3 hari lalu, memberat saat beraktivitas, menjalar ke lengan kiri |
| Objective | O | Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang oleh dokter | TD: 150/90 mmHg, HR: 92x/mnt, EKG: ST elevasi lead II, III, aVF |
| Assessment | A | Diagnosis kerja dan diagnosis banding | STEMI Inferior (I21.1), Hipertensi Grade II (I11.9) |
| Plan | P | Rencana tindakan, terapi, dan follow-up | Rujuk ke Cath Lab, loading Aspirin 320mg, Clopidogrel 300mg, Heparin drip |
Setiap diagnosis yang dicatat harus dikodekan menggunakan ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th Revision).
Pada bagian Assessment, ketik nama penyakit/diagnosis. Sistem menyediakan autocomplete dengan pencarian berdasarkan nama atau kode ICD-10. Contoh: ketik "diabetes" untuk menemukan E11 (DM Tipe 2).
Tetapkan satu diagnosis sebagai diagnosis primer (utama) dan diagnosis lainnya sebagai sekunder. Urutan ini penting untuk klaim BPJS dan pelaporan.
Untuk tindakan/prosedur medis, gunakan kode ICD-9-CM. Contoh: 88.72 (USG Diagnostik), 99.04 (Transfusi Packed Red Cells). Kode prosedur diperlukan untuk klaim BPJS.
Tanda vital dicatat oleh perawat sebelum pemeriksaan dokter dan menjadi bagian dari komponen Objective.
| Parameter | Satuan | Rentang Normal | Wajib |
|---|---|---|---|
| Tekanan Darah (Sistolik/Diastolik) | mmHg | 120/80 | Ya |
| Denyut Nadi | x/menit | 60-100 | Ya |
| Suhu Tubuh | °C | 36.1-37.2 | Ya |
| Laju Pernapasan | x/menit | 12-20 | Ya |
| Saturasi Oksigen (SpO2) | % | 95-100 | Ya |
| Berat Badan | kg | - | Opsional |
| Tinggi Badan | cm | - | Opsional |
| Skala Nyeri | 0-10 | 0 (tanpa nyeri) | Opsional |
Setelah rekam medis selesai ditulis, dokter menandatangani secara digital dengan memasukkan PIN atau menggunakan tanda tangan elektronik. Ini menjadi bukti autentikasi rekam medis.
Setelah ditandatangani, rekam medis otomatis dikunci (locked) dan tidak dapat diedit. Ini menjaga integritas data medis sesuai regulasi.
Jika diperlukan koreksi setelah penguncian, dokter dapat menambahkan addendum tanpa mengubah catatan asli. Addendum mencatat waktu, dokter, dan alasan penambahan.