Beranda/ Hospital/ Asesmen Keperawatan

Asesmen Keperawatan

Panduan asesmen keperawatan terintegrasi meliputi skala nyeri, asesmen risiko jatuh (Morse), skor Braden untuk dekubitus, pencatatan tanda vital, dan penyusunan rencana asuhan keperawatan.

Skala Nyeri (Pain Scale)

Perawat mencatat skala nyeri pasien menggunakan Numeric Rating Scale (NRS) 0-10 dengan visualisasi warna.

Skala Nyeri 0-10

Skor	Kategori	Warna	Keterangan
0	Tidak Nyeri	Hijau	Pasien tidak merasakan nyeri sama sekali
1-3	Nyeri Ringan	Hijau	Nyeri masih bisa ditoleransi, tidak mengganggu aktivitas
4-6	Nyeri Sedang	Kuning	Nyeri mengganggu aktivitas, perlu intervensi
7-9	Nyeri Berat	Merah	Nyeri sangat mengganggu, perlu analgesik kuat
10	Nyeri Tak Tertahankan	Merah	Nyeri terburuk yang pernah dirasakan

Asesmen Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale untuk mengidentifikasi pasien berisiko jatuh.

Komponen Morse Fall Scale

Faktor	Kondisi	Skor
Riwayat jatuh	Ya / Tidak	25 / 0
Diagnosis sekunder	Ya / Tidak	15 / 0
Alat bantu jalan	Bed rest / Kursi roda / Tongkat / Berpegangan	0 / 15 / 30
Terpasang infus/heparin lock	Ya / Tidak	20 / 0
Cara berjalan	Normal / Lemah / Terganggu	0 / 10 / 20
Status mental	Sadar keterbatasan / Lupa keterbatasan	0 / 15

Interpretasi Skor

Total Skor	Risiko	Tindakan
0-24	Rendah	Intervensi standar
25-44	Sedang	Intervensi risiko jatuh sedang
≥45	Tinggi	Intervensi risiko jatuh tinggi, gelang kuning

Skor Braden (Risiko Dekubitus)

Skor Braden digunakan untuk menilai risiko terjadinya luka tekan (pressure ulcer/dekubitus) pada pasien tirah baring.

Komponen Braden Scale (skor 6-23)

Parameter	Skor 1	Skor 2	Skor 3	Skor 4
Persepsi sensorik	Terbatas total	Sangat terbatas	Sedikit terbatas	Tidak terganggu
Kelembaban	Selalu basah	Sering basah	Kadang basah	Jarang basah
Aktivitas	Tirah baring	Kursi	Kadang jalan	Sering jalan
Mobilitas	Imobil total	Sangat terbatas	Sedikit terbatas	Tidak terbatas
Nutrisi	Sangat buruk	Kurang	Adekuat	Baik
Gesekan	Masalah	Potensi masalah	Tidak masalah	-

Interpretasi: ≤12 = Risiko Tinggi, 13-14 = Risiko Sedang, 15-18 = Risiko Ringan, ≥19 = Tidak Berisiko

Pencatatan Tanda Vital

Parameter Vital Signs

Parameter	Satuan	Normal Dewasa
Tekanan Darah	mmHg	90/60 - 120/80
Nadi	x/menit	60 - 100
Suhu	°C	36.5 - 37.5
Respirasi	x/menit	12 - 20
SpO2	%	95 - 100

Rencana Asuhan Keperawatan (Care Plan)

Identifikasi Masalah

Berdasarkan hasil asesmen, perawat mengidentifikasi diagnosis keperawatan (misal: Nyeri Akut, Risiko Jatuh, Risiko Kerusakan Integritas Kulit).

Tentukan Tujuan (NOC)

Tetapkan tujuan yang terukur dan memiliki batas waktu. Contoh: "Skala nyeri turun menjadi 3/10 dalam 2 jam setelah pemberian analgesik."

Intervensi (NIC)

Pilih intervensi keperawatan dari template atau buat manual. Sistem menyediakan template intervensi standar sesuai diagnosis keperawatan.

Evaluasi

Catat evaluasi berkala apakah tujuan tercapai. Status: Tercapai, Tercapai Sebagian, Tidak Tercapai.

Tips: Asesmen risiko jatuh dan Braden wajib diulang setiap pergantian shift atau jika terjadi perubahan kondisi pasien. Sistem akan mengingatkan perawat jika asesmen sudah lebih dari 8 jam.