Panduan sistem tarif INA-CBGs untuk klaim BPJS Kesehatan meliputi konsep case-based grouping, mapping ICD-10 ke CBGs, lookup tarif berdasarkan kelas, dan perbandingan biaya aktual vs tarif CBGs.
INA-CBGs (Indonesian Case Based Groups) adalah sistem pengklasifikasian diagnosis dan prosedur pasien yang dikelompokkan ke dalam grup tarif tertentu. Sistem ini digunakan oleh BPJS Kesehatan untuk menentukan besaran klaim rumah sakit.
| Aspek | Keterangan |
|---|---|
| Case-Based | Pembayaran berdasarkan kasus/diagnosis, bukan per tindakan/item |
| Prospektif | Tarif ditentukan di awal berdasarkan kode diagnosis, bukan biaya aktual |
| Paket | Satu tarif mencakup seluruh layanan: tindakan, obat, BHP, akomodasi |
| Kelas RS | Tarif berbeda berdasarkan kelas rumah sakit (A, B, C, D) |
Sistem secara otomatis memetakan kode diagnosis ICD-10 dan prosedur ICD-9-CM yang dicatat di rekam medis ke kode CBGs yang sesuai.
Tarif INA-CBGs berbeda berdasarkan kelas perawatan pasien BPJS (Kelas 1, 2, atau 3).
| Kode CBGs | Deskripsi | Kelas 3 | Kelas 2 | Kelas 1 |
|---|---|---|---|---|
| I-4-10-I | Appendektomi Ringan | Rp 3.568.500 | Rp 4.282.200 | Rp 4.995.900 |
| G-4-14-I | Gastritis & Duodenitis Ringan | Rp 2.841.900 | Rp 3.410.300 | Rp 3.978.700 |
| J-4-16-I | Fraktur Femur Ringan | Rp 7.135.800 | Rp 8.563.000 | Rp 9.990.100 |
Sistem menampilkan perbandingan antara biaya aktual yang dikeluarkan rumah sakit dengan tarif CBGs yang dibayarkan BPJS.
| Kasus | Biaya Aktual | Tarif CBGs | Selisih | Status |
|---|---|---|---|---|
| Appendektomi - Pasien A | Rp 3.200.000 | Rp 3.568.500 | +Rp 368.500 | Surplus |
| Fraktur Femur - Pasien B | Rp 9.500.000 | Rp 7.135.800 | -Rp 2.364.200 | Defisit |
| Gastritis - Pasien C | Rp 2.800.000 | Rp 2.841.900 | +Rp 41.900 | Surplus |