Panduan lengkap integrasi BPJS Kesehatan meliputi cek eligibilitas, pembuatan SEP otomatis, tarif INA-CBGs, pengajuan klaim, dan rekonsiliasi.
Saat petugas memasukkan nomor BPJS pasien di pendaftaran, sistem otomatis memanggil API BPJS untuk memverifikasi: status kepesertaan aktif/non-aktif, kelas hak, data faskes tingkat pertama, dan masa berlaku.
Untuk kunjungan spesialis, sistem memvalidasi surat rujukan dari faskes tingkat pertama. Rujukan harus masih berlaku (maks 90 hari) dan sesuai dengan spesialis tujuan.
Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dibuat secara otomatis saat pasien BPJS melakukan check-in.
Saat pasien BPJS di-check-in, sistem otomatis mengirim request pembuatan SEP ke API BPJS. Data SEP: nomor peserta, tanggal pelayanan, jenis pelayanan, kelas hak, diagnosis awal, dan nomor rujukan.
Nomor SEP yang diterima dari BPJS otomatis tersimpan di encounter dan dapat dicetak jika diperlukan.
INA-CBGs (Indonesia Case Base Groups) adalah sistem tarif paket berdasarkan diagnosis dan prosedur.
| Komponen | Keterangan |
|---|---|
| Kode CBG | Kode grouping berdasarkan diagnosis utama + prosedur + severity level |
| Severity Level | I (Ringan), II (Sedang), III (Berat) - mempengaruhi tarif |
| Tipe RS | Tarif berbeda berdasarkan tipe RS (A, B, C, D) |
| Regional | Tarif berbeda per regional (1-5) |
| Rawat Jalan/Inap | Tarif berbeda untuk rawat jalan dan rawat inap |
Buka BPJS > Klaim. Review data klaim: SEP, diagnosis (ICD-10), prosedur (ICD-9-CM), dan tarif INA-CBGs. Pastikan koding benar untuk menghindari penolakan klaim.
Klik Submit Klaim untuk mengirim data klaim ke BPJS melalui API. Status berubah menjadi Submitted.
Pantau status klaim: Submitted, Diproses, Disetujui, Ditolak. Klaim yang ditolak dapat diperbaiki dan diajukan ulang.
Rekonsiliasi memastikan seluruh klaim yang diajukan sudah diproses dan dibayar oleh BPJS.
Setiap bulan, download data rekonsiliasi dari BPJS melalui menu BPJS > Rekonsiliasi. Sistem akan mencocokkan data klaim RS dengan data pembayaran BPJS.
Sistem menampilkan klaim yang belum dibayar, selisih tarif, dan klaim yang perlu koreksi. Tindak lanjuti sesuai prosedur.